Дилемата на лекаря: кога да запазиш премие
"Няма надеждни медицински критерии, за да се каже със сигурност дали [преждевременно] бебе е жизнеспособно" ... Gautham K. Suresh
Стаята за реанимация на новороденото беше неприятно гореща - температурата беше висока, за да се предотврати бързото понижаване на телесната температура на новороденото бебе. Нашият неонатологичен екип завършва документирането на бебе, което току-що се съживихме, когато една сестра изскочи с глава: "Не си тръгвай!
Практикуващата сестра в екипа простена. Нямаше нужда да казва нищо повече. Бебето, родено преди 37-та седмица от бременността, се счита за преждевременно и има по-голям шанс за усложнения и смърт, отколкото бебето, родено на пълен срок, между 37 и 41 седмици. Бебетата, родени едва на 23 седмици, са толкова преждевременни, че когато оцелеят, мнозина завършват с тежки увреждания, включително умствено изоставане, церебрална парализа, слепота и глухота.
Поради това, тези от нас, които работят в интензивни отделения за новородени (НИК) често са изправени пред невъзможно решение: да осигурят интензивно лечение на такива бебета, когато те се раждат, или да се оттеглят и да не се намесват.
При идеални обстоятелства акушер-гинеколозите биха използвали лекарства, за да се опитат да спрат преждевременните контракции. Това щеше да ми даде време, за неонатолог, да говоря, за да обясня рисковете, усложненията и възможностите за лечение на преждевременно роденото бебе.
Заради мрачната прогноза за бебета, родени на 23 седмици, аз също бих предложил на родителите възможността само да се грижат за комфорт, което означава, че само топло, сухо и обвиваме бебето и нека родителите да я държат. Бебето обикновено почина бързо.
В този случай трудът на майката беше в ход и нямахме време да обсъждаме тези възможности.
В съседната стая, в стаята за доставка, акушер-гинекологът, жител и медицински сестри посещаваха пациента, който не беше по-възрастен от 14 години.
Представих се и попитах дали имат някакви въпроси. Майката на момичето поклати глава. Докато излизах, акушерът ме последва. - Тя казва, че не знаеше, че е бременна до сутринта - каза той. Момичето беше отишло при лекаря за коремна болка, открила, че е бременна и по време на раждането, и след това бе притисната тук, за да достави.
Той добави: „Ултразвукът казва, че тя е на 23 седмици; ние просто повторихме ултразвук и тя всъщност може да е повече от 22 години. Казах на семейството, че вие ще гледате на бебето, когато е родено и ще разберете дали е жизнеспособно или не. "
Страхувах се от това, защото няма надеждни медицински критерии, за да се каже със сигурност дали бебето е жизнеспособно. Допреди няколко десетилетия лекарите често използваха критерии като клепачите на новородените: ако клепачите на бебето бяха затворени и не можеха да се отворят сами, лекарите смятали, че бебето няма да успее. Изследването по-късно показа, че този тест е погрешен.
Най-добрият предсказател е точната оценка на гестационната възраст, изчислена от датата на последния менструален цикъл, от ултразвук в началото на бременността (по-късните ултразвуци са по-малко надеждни) или от ин витро оплождане. За този пациент нямахме такива точни оценки.
В стаята за реанимация дойде дихателен терапевт, за да свърже дихателната апаратура. Събрах целия екип и обясних, че ако майката не е сигурна за датите си; 23 седмици беше само предположение. Винаги можем да оттеглим жизнената подкрепа, след като я започнахме, но би било катастрофална грешка да оставим бебето да умре от погрешно предположение за нейната гестационна възраст.
В този момент постъпилата поставка се обади: "Бебето идва!"
Обикновено гледането на раждане предизвиква чувство на чудо. За да види как се появява нов живот, да чуваш силните си викове на протест, да видиш ритането на крайниците и розовия цвят на кожата му, когато кислородът наводнява тялото му - тези моменти ме изпълват с чувство на благоговение, дори след като съм свидетел те от време на време.
Изключително преждевременно бебето е различно. Повечето са родени мълчаливи и мълчаливи. Кожата им е с нездрав тъмен цвят и често е покрита с лилави синини от раждането. Те са толкова малки и крехки.
Това бебе се появи бързо, тялото й беше хлъзгаво, покрито с околоплодна течност и кръв. Бързо я поставихме на топло легло за реанимация.
Тя имаше тънка, почти прозрачна кожа, натъртвания по тялото и неподвижни крайници. Наистина изглеждаше преждевременно - 22 седмици беше определено възможно - и си помислих някъде около 450 грама.
Като цяло, бебетата с тегло под 500 грама имат много лоша прогноза. Резултатът не изглеждаше благоприятен.
Нуждаеше се от кислород. По лицето на бебето се поставя маска, за да вкара въздух в белите дробове, а медицинската сестра се протегна да почувства пъпната връв на бебето. - Пулсът е по-малък от 60 - обяви тя. Гърдите на бебето се издигаха с всеки изблик на въздух, но тя беше неподвижна и синя.
Асистентът влезе в стаята и се взря в малкото момиче. "Семейството не иска никакви героични мерки за бебето", каза тя. - Ако бебето ще страда, те предпочитат да я пуснат.
Вмъкнахме тънка тръба в трахеята на бебето, за да изпомпва кислород в тялото си. Кожата й бавно започна да става малко розова и пулсът й се увеличи.
- Госпожице, тя наистина прилича на 23-седмица, нали? той каза. - Клепачите й ли се сливат? Като на бебето, бебето бавно отвори очи, вдигна краката си и протегна ръце. Кожата й се превръщаше в здрава нюанс на розово и тя енергично движеше крайниците си.
Извършихме изследване на Балард за оценка на гестационната възраст на бебето, тестване на мускулния тонус, кожата, ушите и други физически признаци на зрялост. За наша изненада изпитът прецени, че бременността на бебето е около 25 или 26 седмици. Тя тежеше 650 грама; визуалната ми оценка беше диво неточна. Бях доволен, че не съм го използвал или някакво друго непосредствено впечатление, за да направя бързо решение за това дали да се възроди.
Защо толкова много бебета са преждевременни? В някои случаи лекарите умишлено раждат бебета - например, ако продължаването на бременността представлява медицински риск за майка с неконтролирано високо кръвно налягане. В нашия случай причината беше несигурна.
Такива спонтанни преждевременни раждания са по-чести сред тийнейджърските майки и жените, които са бедни, имат ограничено образование и получават неадекватна пренатална грижа. Майчиното тютюнопушене, консумацията на алкохол, ниският индекс на телесна маса на майката, възраст над 35 години и кратък интервал между бременности също са свързани с непланирано преждевременно раждане.
Преди тридесет или 40 години, често е било да не се реанимират бебета, родени на 28 или дори на 30 седмици. С течение на времето технологиите и знанията за интензивни грижи за новородени се подобряват, а интензивните грижи се предлагат при все по-ниски гестационни възрасти.
Но с подобрена способност за спасяване на бебетата, точката на прекъсване стана неясна. Днес преждевременно родените бебета на около 25 седмици редовно се грижат за интензивни грижи, но тези на 22 или по-малко седмици обикновено не са. Между тези две са бебетата в "сивата зона".
В един идеален свят решенията за грижата за тези гранични бебета трябва да следват принципите на споделено вземане на решения, основано на задълбочени, състрадателни дискусии между родителите и здравните специалисти преди раждането на бебето.
В реалния свят обаче бъдещите родители често получават лошо пренатално консултиране и не участват адекватно в процеса на вземане на решения. Преждевременните раждания обикновено се развиват неочаквано, така че пациентите се приемат спешно под натиска на времето, когато са лишени от сън, лекувани и тревожни.
Най-добрият подход за справяне с недоносените бебета обаче е предотвратяването им и избягването на тези трудни етични ситуации. В резултат на това, неонатолозите ще се сблъскат с по-малко решения като този, с който се сблъсках в деня на раждането, а бебетата, техните семейства и обществото ще бъдат от полза.
Това е редактиран екстракт от статия, която се появява за първи път в The Washington Post.